PŘIZNÁNÍ
k místnímu poplatku ze psů
před vyplněním si přečtěte poučení na druhé straně

Příjmení a jméno držitele psa:………………………………………………………………….

Rodné číslo /IČO/:………………………….. 

Trvalé bydliště /sídlo právnické osoby/:  ………………………………………………...........

Kontaktní adresa……………………………………………………………………………….

rodinný dům          dům o 3 a více bytech               Telefon/Email: ………………………
                                                                                                                                                                (nepovinný údaj)

Důchodce od:………………………………... Druh důchodu: ………………………………...

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ:

	Prohlašuji tímto, že důchod je mým jediným zdrojem příjmu.

                                                                               …………………………………………..
                                                                                                           podpis

plemeno	stáří	pohlaví	od kdy je pes držen	číslo známky	

					

Datum:………………………                                      

                                                                  
                               		                                 …………………………………………….
Sazba poplatku:  ….…………                                                         podpis držitele psa

Poučení:

	Poplatník je povinen ohlásit správci poplatku písemně do 15 dnů vznik své poplatkové povinnosti, tj. dovršení stáří psa tří měsíců nebo započetí držení psa staršího.
  
	Je-li důchod jediným zdrojem příjmu, přiložte potvrzení o druhu důchodu a podepište uvedené čestné prohlášení.

	Při podání přiznání k poplatku obdrží držitel psa evidenční známku pro psa, bez ohledu na to, zda pes poplatku podléhá nebo je od poplatku osvobozen.  Známka je nepřenosná na jiného psa, i kdyby šlo o psa téhož vlastníka. Ztrátu nebo odcizení této známky je poplatník povinen správci poplatku nahlásit do 15 dnů.

	Poplatník je povinen oznámit správci poplatku každou skutečnost, která má vliv na výši poplatku nebo na osvobození, do 15 dnů od jejího vzniku.

Zanikne-li poplatková povinnost musí tuto skutečnost poplatník správci poplatku ohlásit do 15 dnů.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

vznik poplatkové povinnosti: ……………………………. alikvotní část poplatku…………...

úleva  poplatku od: ……………………………………… do………………………………….

důvod úlevy: …………………………………………………………………………………….

zánik poplatkové povinnosti k: ……………………..…… alikvotní část poplatku…………….

	
Zánik poplatkové povinnosti
 
plemeno	číslo  známky	psa nedržím od	důvod	

Při prodeji nebo darování uveďte jméno a adresu nového držitele psa:

Datum:………………………                                      ………………………………………….
                                                                                                       podpis držitele

___________________________________________________________________________
  Úřední záznamy: