Město, obec:     	
	Ulice:	
	PSČ, obec:	

  NÁVRH  NA  POŘÍZENÍ  ZMĚNY ÚZEMNÍHO  PLÁNU 
podle ust. § 46 odst. 1 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) 

  NÁVRH  NA POŘÍZENÍ  ZMĚNY ÚZEMNÍHO  PLÁNU – zkrácený postup   
podle  ust. § 55a  zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon)     

I.	  Identifikační údaje předmětného pozemku(ů) 
(obec,  katastrální území,  parcelní číslo)
….....................................................................................................................................................................

II.   Identifikační údaje navrhovatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČO, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon:  ..............................................................................................................................
Fax / e-mail:                       ..............................................................................................................................
Datová schránka:               ...............................................................................................................................

Podává-li  žádost  více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
	    ano                  ne

III.   Navrhovatel je    
 	vlastník předmětného pozemku(ů)     
   není vlastník předmětného pozemku(ů) - vlastníkem předmětného pozemku (ů) je:
(u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČO, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
……………………………………………………………………………………………………………….
........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ..............................................................................................................................
Fax / e-mail:                      ..............................................................................................................................
Datová schránka:              ..............................................................................................................................
 
IV.     Důvody pro pořízení změny územního plánu (ÚP) : 

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

V.      Návrh obsahu změny ÚP : 

……………………………………………………………………………………........................................
……………………………………………………………………………………........................................

VI.     Údaje o současném využití ploch (pozemků) dle platného ÚP : 

.........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………........................................

VII.    Návrh úhrady nákladů na pořízení změny územního plánu, vyhodnocení vlivů na udržitelný rozvoj území, pokud se zpracovává, vyhotovení úplného znění ÚP po jeho změně

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

v   …………………………..

dne …………………………

……………………………………………….
  podpisy všech vlastníků